Reacciones adversas y problemas relacionados con medicamentos en un servicio de urgencia (página 2)

Material
y método

Se recogieron datos durante un
periodo de tres meses de cada uno de los 1.097 pacientes
admitidos al servicio de
urgencias en el hospital "Nuestra Señora de los Volcanes"
(actualmente "Hospital General de Lanzarote") en Arrecife de
Lanzarote (Islas Canarias). Este es el único hospital de
la isla, y es centro de referencia para sus 50.700 habitantes.
Tomaron parte en el estudio los cinco médicos que
trabajaban en el servicio. Por motivo de uniformidad, uno de los
autores examinó cada uno de los 1.097 informes de
admisión en el servicio de urgencias recogidos dentro de
las 12 horas siguientes tras la admisión.

Las RAM fueron
determinadas de acuerdo con la definición de la
OMS19. Los otros tres PRM que se incluyeron fueron: 1)
Intoxicaciones
medicamentosas, tanto voluntarias como accidentales; 2)
agravamiento del cuadro clínico al suprimir medicamentos
correctamente prescritos; 3) deficiente respuesta clínica
al recibir un tratamiento con medicamentos de forma inadecuada.
Para cada uno de ellos se elaboraron unos "criterios de
decisión" previos que se evaluaron y aplicaron a cada
historia
clínica, con objeto de realizar el juicio diagnóstico que permitiese incluir, o no, a
los pacientes en algunos de estos tres nuevos grupos. La
evaluación de los pacientes a este respecto
fue realizada por un sólo facultativo y revisadas
posteriormente por los otros autores.

Se recogieron datos referentes a cada uno de los
pacientes incluidos en el estudio, relativos a
características demográficas (nombre, edad,
género,
nacionalidad),
médicas (diagnóstico, síntomas, evolución, pronóstico) y anamnesis
farmacológica (medicamentos usados, dosis, vía de
administración y pauta posológica).
Se utilizó un formulario diferente para recoger los datos
relacionados con las RAM o con los otros tres PRM cuando
existían.

La valoración de la causalidad fue llevada a cabo
usando 6 algoritmos
bien conocidos20-25, determinando la moda de las seis
puntuaciones obtenidas y un análisis de regresión
múltiple26. Un profesor
universitario de farmacología clínica
participó en la valoración de las intoxicaciones,
agravamientos de la situación por suspensión del
tratamiento y la falta de mejoría clínica debida a
un tratamiento inadecuado.

Los datos fueron analizados usando los paquetes
estadísticos standard de SPSS y BMD.

Resultados

De los 1.097 pacientes examinados (1.73 %; IC
95%: 0.96 %-2.5 %), 19 experimentaron una RAM. La
descripción de estos 19 pacientes queda
reflejada en la tabla 1.

Tabla
1
Características generales de los pacientes y las
RAM

Tomando la moda de las seis puntuaciones de la
valoración de causalidad como "causalidad definitiva",
tres RAM fueron clasificadas como "segura", catorce como
"probable", y dos como "posible", mientras que usando la
ecuación de regresión múltiple25,
trece fueron clasificadas como "probable" y seis como "posible".
La valoración de la causalidad está descrita en la
tabla 2.

Tabla
2
Causalidad de las Reacciones Adversas a los
Medicamentos

La incidencia de otros problemas
relacionados con medicamentos se expone en la tabla 3. El
deterioro debido a una suspensión del tratamiento se
presentó con dos clases de medicamentos: cardiovascular
(digitálicos y diuréticos) y Sistema Nervioso
Central (anticonvulsivantes y antidepresivos). En once
pacientes (1% de la muestra) la causa
de la atención en el servicio de urgencias se
relacionó con la
administración de un tratamiento inadecuado. De
éstos, en siete casos se encontró unas dosis o
intervalo de administración del antibiótico
incorrectas. En los otros cuatro se trataba de un cambio en el
preparado de insulina, un tratamiento de ansiedad con
medicamentos cardiovasculares, un tratamiento sedante excesivo en
una depresión
y un tratamiento tópico con corticoides en una micosis. En
este grupo cuatro
pacientes estaban automedicados. Comparando estos datos,
sólo 4 (23,5 %) de 17 pacientes automedicados en toda la
muestra utilizaban un tratamiento de inadecuado.

Tabla
3
Incidencia de problemas relacionados con medicamentos
(PRM)

Los ingresos
hospitalarios causados por problemas relacionados con
medicamentos se muestran en la tabla 4. En el presente estudio 9
(47 %) de los 19 pacientes con RAM necesitaron ser
hospitalizados, lo que representa el 0.8% del número total
de pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Teniendo en
cuenta el número total de pacientes ingresados en el
hospital por todas las razones durante el estudio (219), estos
nueve pacientes admitidos por una RAM representaron 4.1 % del
total de pacientes hospitalizados (porcentaje B en tabla
4).

Tabla
4
Admisiones hospitalarias debidas a Problemas Relacionados con
Medicamentos

Considerando sólo los cinco pacientes para
quienes la hospitalización fue más allá de
24 horas, el porcentaje total de admisiones causadas por una RAM
es 2.3%. Finalmente, si se tienen en cuenta las 10
hospitalizaciones de más de 1 día, por cualquier
problema relacionado con medicamentos, la incidencia global de
hospitalización por estas causas llega a ser de 4.6
%.

Discusión

Se han diagnosticado diecinueve RAM en los 1.097
pacientes atendidos en el servicio de urgencias. Esta incidencia
(1.73%) es similar a las cifras descritas en la literatura: La cifra
más común se sitúa entre un 5% y un15 %. La
alta variabilidad en la incidencia es debida a un conjunto de
diferencias en metodología, población y recogida de los datos,
así como a diferencias en la definición de RAM. El
porcentaje de RAM en el medio ambulatorio es menor, entre 1-3%.
En adultos, se ha descrito un 1,35 %27 mientras que en
niños
es todavía menor, entre 0,7 y 3%1,28. Las
cifras en los servicios de
urgencias varían entre el 6.7% de las
visitas14, el 3,9%9, el 0.8 %15
o el 0.96% en la población pediátrica y el 1.0% en
adultos 16; estas últimas cifras están
muy próximas a las encontradas en el presente estudio
(1.73%). La incidencia de admisiones debidas a RAM se ha estimado
entre un 2,02% 18 un 3,9% 9 y un
7%5.

La valoración de la causalidad es un punto
decisivo en este estudio. No se han podido determinar niveles
plasmáticos y la readministración no fue posible ni
ética
en la mayoría de los casos. Así que la única
manera para valorar la causalidad fue mediante el uso de seis
algoritmos de causalidad bien conocidos. En muchos países
se ha seleccionado un algoritmo de
evaluación de causalidad basándose en criterios de
facilidad de aplicación u homogeneidad. En España, el
Sistema Español de
Farmacovigilancia seleccionó el algoritmo de Karch y
Lasagna modificado, como el recomendado en todo el
sistema29. Sin embargo, no está claro
cómo seleccionar un algoritmo sobre otro26, ni
siquiera la utilidad real de
aplicar un algoritmo, especialmente en el proceso de
generación de señales. Por ello, la utilización de
una "causalidad definitiva" definida podría ser una
herramienta valiosa24 y así ha sido usada en
estudios previos1. Con este método, el
número de RAM clasificadas como "seguras" disminuyó
y el número de "posibles" RAM aumentó (tabla 2).
Resulta, por ello, un método estricto, pero se corre el
riesgo de no
clasificar una situación clínica como RAM cuando de
hecho lo es (falso negativo).

La incidencia de intoxicaciones en el estudio (0.47%) es
muy baja si se compara con los datos publicados en otros
países: 10%30 o en el nuestro:
3.5%33 o 1.9%31. Estas diferencias son
causadas por un concepto de
intoxicación diferente. En esos estudios previos se
consideraron otros tipos de intoxicaciones, como la
etílica, mientras que en el presente estudio sólo
se tuvieron en cuenta las intoxicaciones por
medicamentos.

Pocos estudios se han ocupado de las consecuencias de la
suspensión del tratamiento. Según este criterio, el
0.72% del total de pacientes atendidos en el servicio de
urgencias mostró un agravamiento de la situación
clínica después de la suspensión. Levy et
al34 describieron 34 (2.9%) ingresos por esta
razón entre 1.184 ingresos médicos a un hospital en
Jerusalén. Bergman y Wiholm7 encontraron 3.9%
de los ingresos debido a la interrupción del tratamiento
en el medio hospitalario. En el reciente estudio de
Major5 se calculan en un 3.2% los fallos del
tratamiento como causa de admisión en el medio
hospitalario. Estas cifras son mas altas, pero de similar orden
de magnitud, y corresponden a estudios específicamente
diseñados sobre suspensión del tratamiento. No
obstante, en un estudio más parecido15, el
número de pacientes atendidos en un departamento de
urgencias debido a suspensión del tratamiento aparece
más próximo al hallazgo actual (0.8%). Por
último, la incidencia de pacientes asistidos en el
servicio de urgencias porque el tratamiento prescrito era
inadecuado parece ser bajo (1%), sin embargo representa casi una
cuarta parte del total de los PRM en el estudio.

Teniendo en cuenta todos los PRM juntos, la incidencia
general es 3.9%, todavía dentro de los límites de
la literatura. En un reciente artículo de Prince et
al15 estudiando medicamentos relacionados con visitas
al departamento de urgencias e ingresos hospitalarios en Maryland
(USA), la incidencia de RAM más sobredosis/abuso,
interacciones, toxicidad y suspensión fue 2.9%, lo que
corresponde con la misma incidencia en este estudio si se
excluyen los "tratamientos inadecuados". Algo similar han
descrito Garijo et al9 en Madrid: un
3,9% de las admisiones fueron por RAM y un 0.9% por
intoxicaciones (4,8% en total). Esta semejanza en las cifras hace
notar que el orden de magnitud de las RAM y todos los otros PRM
en el servicio de urgencias está alrededor del 1-5% de
todos los pacientes asistidos. Uno o dos cada día, al
menos, para departamentos de tamaño mediano. La
extrapolación de estos datos a la población de
EEUU, tras el meta-análisis de estudios prospectivos
realizado por Lazarou4, indica que en el año 94
habrían ocurrido entre 1,7 y 2,7 millones de RAM y entre
76.000 y 137.000 muertes por RAM en los hospitales de EEUU. Los
cálculos económicos de este problema sanitario
escapan al ámbito de este trabajo, pero
Goettler mantiene12 que el 30% de las RAM producidas
en los hospitales alemanes podrían haberse evitado, lo que
habría supuesto unos 350 millones de marcos alemanes por
año (unos 178,95 millones de euros). Se podría
inferir una cifra proporcional para nuestro
país

Los resultados de este estudio han sido presentados y
discutidos con el personal del
servicio de urgencias, y se han emprendido medidas que mejoran la
detección y comunicación de la RAM. Los servicios de
urgencias, como servicio ambulatorio en el hospital y como
receptor de RAM agudas y graves que pueden afectar seriamente
el estado de
salud de la
población, son un lugar importante en programas de
detección y control de RAM,
en conexión con los centros regionales y nacionales de
farmacovigilancia.

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Publicación original Rev. Esp. Salud
Pública. [online]. 1999, vol. 73, no. 4 [citado
2007-06-13], pp. 507-514.ISSN 1135-5727.
Reproducción autorizada por: Revista
Española de Salud
Pública, resp[arroba]msc.es

Martín Güemes Artiles (1), Emilio Sanz
Alvarez (2,3) y Marcelino García Sánchez-Colomer
(3)

1. Hospital "Virgen de los Volcanes". Servicio de
Anestesiología. Arrecife de Lanzarote
2. Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina.
Universidad de La
Laguna.
3. Centro Regional de Farmacovigilancia e Información Terapéutica de Canarias.
Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna.

Correspondencia:
Prof. Emilio J. Sanz
Departamento de Farmacología
Facultad de Medicina. Universidad de La Laguna
38071 La Laguna. Tenerife
Fax: 922 655
995